Formulaire multi employeurs - Pôle Santé Travail

Les informations que vous allez renseigner vous engagent et devront obligatoirement être certifiées sur l’honneur avant de nous être transmises.

Demande de mutualisation de la cotisation pour les salariés multi-employeurs

Informations sur la société

Société * Adresse * Code postal * Ville * N° d’adhérent * Nom de l’interlocuteur * Fonction * Téléphone * Email *

Informations sur le salarié

Pour garantir le traitement de votre demande, il est nécessaire de nous transmettre les informations attendues en remplissant le tableau suivant pour chaque salarié concerné. Nous attirons votre attention sur le fait que vos salariés doivent être informés que vous collectez leurs données personnelles pour identifier une situation de multi-emplois :

Salarié

Nom (naissance) * Prénom * Date de naissance * Date de début du contrat * Date de sortie Emploi occupé / PCS *

En soumettant le formulaire, j’accepte que les informations saisies soient utilisées et conservées dans le cadre de ma demande d’information et de la relation commerciale.
Je certifie sur l’honneur l'exactitude de tous les renseignements portés à connaissance de PÔLE SANTÉ TRAVAIL sur le présent formulaire.

* Champs obligatoires